Gebelikte Dawn Sendromu

Bebeklerin bir kısmı çeşitli anomaliler ile doğarlar. Bunlardan bazıları yaşam ile bağdaşmazken bazıları hayati olmamakla birlikte bireyin ve çevresinin hayat kalitesini olumsuz yönde etkileyebilir. Bu gruba en güzel örnek down sedromudur. Zeka geriliği dışında pek çok yapısal ve fonksiyonel bozukluğu da bünyesinde barındıran Down sendromu ya da bilimsel adıyla "Trizomi 21" canlı doğan bebekler arasında en sık görülen  kromozomal-genetik  bozukluktur. Bu sendrom zeka geriliğinin yanı sıra  (ortalama  IQ seviyesi yaklaşık 40), kısa boy, kalp hastalığı ( hastaların % 40-50 sinde), barsak hastalıkları ( % 10 hastada ), görme ve duyma problemleri ( hastaların yarısında ), artmış enfeksiyon riski ve başka birçok sağlık problemlerini de içerir. Bu problemler etkilenen  bebek ve ailesi için oldukça zor, yorucu ve pahalı bir sürece neden olabilir. Bu nedenle sağlam ve sağlıklı bir bebeğin dünyaya gelmesine yardımcı olmak için gebelik takipleri sırasında Down sendromu açısından bazı incelemelere gerek duyulur. Bu incelemelerin amacı olası bir problemi mümkün olan en erken dönemde fark ederek önlem almak ve eğer olanaklı ise tedavi etmektir.

  Halk arasında genel olarak zeka testleri olarak bilinen ve tarama amaçlı kullanılan bu incelemelerden kısaca bahsetmek istedik. Bu testler sadece hastalık için risk  ve hastalığın kesin olarak saptanması  için ek incelemelere ihtiyaç olup olmadığını belirler. Bu ek incelemeler amniyosentez ve koryon vilus örneklemesi olup aşağıda bunu özetlemeye çalıştık. Sizler için faydalı olmasını umuyoruz.

İLK TRİMESTER TARAMA TESTİ ( KOMBİNE TEST )

11-14 hafta testi (ikili test) olarak da bilinen ilk trimestır(üç ay) tarama testi; Down sendromu ve Trizomi 18 adı verilen kromozomal anomaliye sahip bebekleri gebeliğin çok erken dönemlerinde saptamaya yönelik bir testdir. Tüm tarama testlerinde olduğu gibi bu test ile de hastalık kesin olarak anlaşılamaz. Sadece hastalık açısından yüksek risk altındaki bebekleri işaret eder ve bu bebeklerde kesin tanıya götüren incelemelerin yapılmasını sağlar. Bir başka deyişle testin yüksek risk göstermesi bebekte bir hastalık olduğunun kanıtı olmadığı gibi, riskin düşük çıkması da bebeğin tamamen sağlıklı olduğunu göstermez. 11-14. hafta testi temel olarak iki ayrı incelemenin bir arada değerlendirilmesi ile yapılır. Bunlar: Bebeğin ensesinin arkasında bulunan sıvı kısmın kalınlığının ultrason ile ölçülmesi (fetal ense kalınlığı) ile anneden alınan kan örneğinde gebelik hormonu olan beta-hCG'nin serbest kısmının (free beta-hCG) ve PAPP-A (gebeliğe özgü plazma proteini-A, pregnancy associated plasma protein-A) adı verilen bir diğer proteinin ölçümleridir.

İLK TRİMESTIR KOMBİNE TESTİ

 Bu test gebeliğin ilk üç ayının sonlarına doğru yaklaşık olarak 9-13. Haftalar arası yapılır. Anne kanında  PAPP-A, beta-hCG çalışılması ve bebeğin nukhal translucency ( ense şişkinliği) nin ultrason ile  ölçülmesidir. Bunlara ek olarak anne yaşınında hesaba katılmasıyla hastaya özgü  Down sendromu  riski  belirlenmeye çalışılır. Bu test ile hastaların yaklaşık olarak % 85 i belirlenebilir. Yanlış pozitif oranı % 5 dir. Tarama testi sonucu pozitif olarak  gelen yani Down sendromu için yüksek risk belirlenen hastalara Koriyonik villus örneklemesi-CVS  (Bebeğin plasentasını-eşini oluşturan dokulardan örnek alınması) önerilmelidir. Tarama sonucu negatif olan yani Down sendrom riski düşük olan hastalara ise ikinci trimestır da nöral tüp defekti açısından tarama yapılması önerilmelidir.

ÜÇLÜ TEST

Üçlü test ; zeka testi olarakta bilinen incelemelerden biri olup  down sendromu (trizomi 21), nöral tüp defekti ve trizomi 18 adı verilen genetik hastalığın bebekte olma olasılığını saptayan bir kan incelemesidir. Adından da anlaşıldığı üzere anne adayından alınan kan örneğinde 3 değişik maddenin incelemesi yapılır. Bunlar ;beta-hCG , Alfa-feto protein (AFP) ,Estriol (E3)'dir.

Human chorionic gonadotropin (hCG) gebeliğin temel hormonudur. Hamileliğin erken dönemlerinde yükselmeye başlar 14-16. haftalar arasında en yüksek değerine ulaştıktan sonra yavaş yavaş azalır. Alfa feto protein bebeğin karaciğerinden salgılanan bir proteindir. Bebekten amniyon sıvısına, oradan da annenin kanına geçer. Gebelik süresince annenin kanındaki düzeyi yavaş ama düzenli bir artış gösterir. Estriol ise yine bebeğe ait bir doku olan plasentadan salgılanan bir  çeşit östrojen hormonudur. Bu maddelerin anne kanındaki düzeyleri normal olmayan hamileliklerde sapmalar gösterir. Örneğin nöral tüp defektlerinde açık olan sinir sisteminden yüksek miktarlarda alfa fetoprotein amniyon sıvısına karıştığı için anne adayının kanındaki düzeyi de normalden fazla olur. Öte yandan down sendromunda ise değeri beklenilenden daha düşüktür. Down sendromu varlığında beta-hCG değerleri normalden yüksek olarak bulunurken E3 ve AFP düzeyi daha düşüktür. Trizomi 18 varlığında ise her 3 maddenin düzeyi de beklenilenden daha düşük bulunur.

Üçlü test, hamileliğin 15 ile 22. haftaları arasında yapılabilir. Ancak en iyi sonuçlar 16-18. haftalarda yapılan incelemelerde elde edilmektedir. Bu nedenle testin bu haftalar içinde yapılması idealdir. Alınan kan örneğinde yapılan inceleme ile elde edilen düzeyler daha sonra bilgisayar yardımı ile işlenir. Bu aşamada kandaki maddelerin düzeyini direkt olarak etkileyebilecek olan anne adayının sigara kullanımı, kilosu ve boyu gibi değişkenler de hesaba katılır. Kanda ölçümü yapılan maddelerin düzeyini etkileyebilecek olan en önemli faktör incelemenin yapıldığı tarihteki gebelik haftasıdır. Bu nedenle gebelik yaşını yani son adet tarihini doğru bilmek son derece önemlidir. Son adet tarihi yanlış verildiğinde örneğin gebelik yaşı olduğundan daha küçük olarak hesaplamaya katıldığında gerçekte bebeğin içinde bulunduğu hafta için normal olan bir değer daha düşük ya da yüksek olarak bulunabilir ve testin yorumlanmasında hatalara yol açabilir. Test değerlendirilirken dikkate alınan diğer noktalar ise hastalıkların görülme riskini direkt etkileyebilecek olan anne adayının yaşı ve daha önceden anomalili doğum öyküsü olup olmadığıdır.  Daha sonra bu bilgiler bilgisayar programına girilerek risk hesaplaması yapılır. Bu programlar geliştirilirken daha önceden binlerce anne adayından elde edilen verilerin ışığında normal değerlerin alt ve üst sınırları belirlenmiştir. Bilgisayar programı tarafından yapılan değerlendirme sonucu elde edilen risk oranının kabul edilebilir sınırlarda olup olmamasına göre ileri bir incelemeye gerek olup olmadığına karar verilir. Tekrarlamak gerekir ise üçlü test sonucunda yüksek risk saptanması bebekte kesinlikle problem olduğunu göstermediği gibi riskin az hatta çok düşük çıkması da bebeğin sağlıklı olduğunu garanti etmez. Down sendromu için kabul edilen sınır 1:280'dir.  Risk kabul edilen sınırdan daha yüksek olduğunda test pozitif olarak değerlendirilir. Tüm tıbbi incelemelerde ve tarama testlerinde olduğu gibi üçlü testin de yanılma olasılığı vardır ve hatalı pozitif ya da hatalı negatif sonuçlar elde edilebilir. Hatalı pozitif sonuç bebek normal olduğu halde testin pozitif çıkması yani riskin yüksek olarak bulunmasıdır. Hatalı negatif sonuç ise risk düşük yani test negatif olduğu halde bebekte down sendromu, trizomi 18 ya da nöral tüp defekti anomalilerinden biri ya da daha fazlasının olmasıdır.

    Anomalileri daha erken dönemde ve daha yüksek duyarlılıkta saptamak amacıyla değişik tarama testleri geliştirilmiştir. Günümüzde ilk trimestır kombine test ve 2. Trımestır(üç ay) dörtlü  testi üçlü testin yerini almıştır. Çünkü  üçlü teste göre hastalığı yakalama şansları daha yüksektir. Bununla birlikte; entegre testler tanıyı koymada daha güçlü olmasına rağmen henüz Türkiye de kullanılmamaktadır.

DÖRTLÜ TEST

Dörtlü test tıpkı ikili test ve üçlü test gibi Down Sendromu, nöral tüp defekti ve Trizomi 18 adı verilen hastalıkların bebekte olma riskini belirleyen bir tarama testidir. Diğer iki test ve tüm tarama testleri gibi bebekte hastalık olup olmadığını değil sadece o hastalıkların o bebekte bulunma riskini belirler.  Dörtlü test; anne adayından alınan kan örneğinde dört değişik maddenin düzeylerinin saptanması temeline dayanır. Bu maddelerin düzeyleri, üçlü teste benzer şekilde  annenin beklenen doğum tarihindeki yaşı, sigara kullanımı, kilosu ve boyu gibi değişkenler de göz önüne alınarak bilgisayar programları tarafından işlenir ve sonuçta bir risk belirlenir. Dörtlü teste incelenen maddeler şunlardır: beta-hCG , Alfa-feto protein (AFP) ,Estriol (E3ve Dimerik inhibin-A (DIA). Bu maddelerin hepsi üçlü testte incelenen maddelerdir. 

 Dörtlü test için ideal zaman hamileliğin 16-18. haftalarıdır. Dörtlü testte Down sendromu, nöral tüp defekti ya da Trizomi 18 açısından riskin kabul edilen normal sınırın üzerinde çıkması durumunda pozitif testten söz edilir. Pozitif test bebekte kesin hastalık varlığını göstermezken negatif test de sağlıklı ve sağlam bir bebeğin garantisini vermez. Bu inceleme ile hastaların % 85 i saptanabilir. Yanlış pozitif oranı % 5 dir.

ENTEGRE TEST

10-13. haftalar arası ultrason ile ölçülen ense kalınlığı ve yine bu haftalar arası anne kanında ölçülen PAPP-A nın 15-18. Haftalarda anne kanında ölçülen AFP, Ue3, hCG ve İnhibin A ile birlikte değerlendirilmesidir. Tarama testi olup Down sendromu için en yüksek saptama oranına sahiptir. Nöral tüp defektlerinin taramasında da kullanılabilir.Serum entegre test, step wise entegre test, contigency  entegre test gibi uygulama şekilleri vardır.

AMNİYOSENTEZ

Bebek; tüm hamilelik süresince amniyon kesesi adı verilen bir kese içinde gelişimini sürdürür. Bu kesenin içi amniyon sıvısı adı verilen bir sıvı ile doludur. Sıvının ana kaynağı bebeğin akciğerleri ve boşaltım sistemidir. Bu sıvı aynı zamanda bebekten dökülen hücreleri de içerir. Bu hücreler bebeğin tüm hücreleri ile aynı genetik yapıya sahip olduklarından, incelenmeleri bebeğin genetik durumu hakkında bilgi verir. Amniyosentez bebeğin içinde yüzdüğü amniyon sıvısından ince bir iğne yardımıyla örnek alınması demektir.Anne karnında  en sık uygulanan tanı yöntemlerinden birisidir. Koriyonik villus örneklemesi-CVS(Bebeğin plasentasını-eşini oluşturan dokulardan örnek alınması )gibi diğer bazı testler ise doğumsal anomalilerin pek çoğunu saptamakla birlikte amniyosentez kadar etkili değillerdir. CVS gebeliğin daha erken döneminde yapılmakla birlikte amniyosenteze göre daha yüksek oranda düşük ve başka komplikasyon riskleri taşır. Amniyosentez ve diğer tüm prenatal testlerin (anne karnında teşhise yönelik testler) amacı özellikle tedavi olanağı olmayan genetik hastalıklar başta olmak üzere; bu hastalıkları ve anomalileri mümkün olduğunca erken dönemde saptamak, anne- baba adaylarına hastalık ve bebeğin dünyaya geldikten sonraki  durumu hakkında bilgi vermektir. Amniyosentez hem invazif bir girişim olduğu için hem de az da olsa düşük riski taşıdığı için rutin olarak her hamile kadına önerilmez. Kromozomal ya da genetik doğum defekti ya da bazı malformasyonlar açısından yüksek risk altında olduğu saptanan kadınlara önerilen bir testtir. Genel olarak amniyosentez önerilmesi gereken durumlar şunlardır:

İleri anne yaşı: Down sendromu başta olmak üzere bazı genetik hastalıkların görülme riski kadının yaşı ile paralel olarak artış göstermektedir. Eğer anne adayının yaşı beklenen doğum tarihinde 35 ya da daha fazla olacak ise amniyosentez yapılması önerilir. İleri anne yaşı en sık amniyosentez önerilen durumdur.

Pozitif öykü: Daha önceki bir hamilelik genetik bir sorun nedeni ile sonlandırıldıysa ya da nöral tüp defekti, spina bifida gibi doğum defektli bir bebek öyküsü varsa sonraki hamileliklerde amniyosentez önerilir.

Bilinen genetik hastalık varlığı: Anne ya da baba adayında, ya da yakın akrabalarında bilinen genetik bir hastalık varsa amniyosentez önerilir. Bazı metabolik hastalıklar kalıtsal geçiş gösterir. Anne ya da babada hastalık olmamasına karşın bunlar taşıyıcı olabilirler ve sorunu bebeklerine aktarabililirler. Her iki ebeveyneden de hastalıklı gen geldiğinde bebekte hastalık ortaya çıkar. Bu gibi durumların araştırılmasında amniyosentez yararlı olabilir.

Pozitif tarama testi: Günümüzde genetik hastalıklar ve anomaliler açısından yüksek risk taşıyan hamilelikleri saptamak amacıyla bazı testler her hamile kadında rutin olarak uygulanmaktadır. Tarama testleri ;  anomali varlığını belirtmez sadece yüksek risk altındaki kişileri işaret eder. Bu testlerin pozitifi çıkması durumunda kesin tanıya ulaşmak amacıyla amniyosentez önerilir.

Ultrasonografide anomali saptanması: Hamilelik takibi sırasında yapılan rutin ultrason incelemelerinde anomali saptanması varlığında, anomali ile birlikte görülebilecek genetik bozukluk riskine göre amniyosentez önerilebilir.

Polihidramniyos:  Amniyon sıvısının normalden fazla olması durumunda anne adayını rahatlatmak amacıyla amniyosentez yapılarak bir miktar sıvı alınabilir.

Bebeğin amniyon sıvısından örnek almak için en uygun zaman son adet tarihinden itibaren hamileliğin 16-18. Haftaları  arasıdır. Sonuçlar genelde 1-2 hafta içinde bazen daha geç çıktığından bu haftalarda yapılması idealdir.

Amniyosentez işlemi esnasında çok ince bir iğne ile bebeğin içinde yüzdüğü amniyon kesesine girilir ve sıvı çekilir. İşlemden önce detaylı bir ultrason incelemesi yapılarak bebeğin durumu ve pozisyonu değerlendirilir. Daha sonra amniyosentez için uygun bir alana karar verilerek hazırlıklara başlanır. İşlem sırasında iğnenin bebeğin plasentasından( eşinden) geçmeyeceği bebekten uzakta bir  alan bulmak önemlidir. Daha sonra ultrason ile bebek ve kalp atımları yeniden değerlendirilir. Hasta 10-15 dakika dinlendirildikten sonra evine gönderilebilir. Alınan sıvı oda sıcaklığında muhafaza edilerek laboratuvara gönderilir. Tüm işlem 1-2 dakika kadar sürer. Alınan sıvı laboratuvarda ayrıştırıldıktan sonra hücreler kültür ortamınada çoğaltılır ve elde edilen hücrelerde genetik inceleme yapılır. Tüm invazif girişimlerde olduğu gibi amniyosentezde de bazı riskler vardır. Bu riskler şunlardır: Düşük: Amniyosentez önerilen çiftleri en fazla endişelendiren konu olmakla birlikte amniyosenteze bağlı düşük riski son derece azdır. Günümüzde kabul edilen görüş amniyosentezin düşük riskini sadece %1 oranında arttırdığıdır .

Enfeksiyon: Amniyosentez sonrası enfeksiyon görülme riski 1000'de birden daha azdır. Steril şartların sağlandığı durumlarda son derece nadir olarak görülür.

Su gelmesi: Yaklaşık %1 olguda vajinadan az miktarda sıvı gelebilir. Sıvı kaçağının yeri iğnenin giriş deliğidir. Amniyon zarı 1-2 gün içinde kendini onarır ve sıvı kaçağı kaybolur.

Su kesesinin açılması: Çok nadir

Plasenta veya kordonun zedelenmesi : Nadir

Erken doğum eylemi: Nadir

İşlemin başarısız olması: Uygun bir giriş alanı bulunamadığında ya da amniyon zarı rahim duvarından ayrılıp içeri doğru bombeleştiğinde iğnenin kese içine girmesi mümkün olmayabilir. Bu gibi bir durumda işlem birkaç gün sonra tekrarlanır.

Bebeğin zarar görmesi : İşlem ultrason altında yapıldığından son derece nadir olarak karşılaşılır. En sık olabilecek olan problem iğne batmasıdır. Bu durum bebekte kalıcı bir zarar yaratmaz.

İşlemin tekrarlanması: Alınan sıvı miktar olarak yetersiz ise ya da çok kanlı ise birkaç hafta sonra işlemin tekrarlanması gerekebilir. Bazı durumlarda tek bir girişte kese içine ulaşılamaz. Birden fazla giriş yapıldığında tüm riskler artar. Amniyosentez sonrası yatak istirahati ya da aktivite kısıtlaması gerekli değildir. 24 saat süre ile ağır fiziksel aktiviteden kaçınılması, 15 dakikadan daha uzun ayakta durulmaması önerilir. Eğer kan grubunuz Rh (-), eşiniz de Rh(+) ise işlem sonrasında kan uyuşmazlığı açısından koruyucu iğne yapılması gerekir. Amniyosentez çoğul gebeliklerdede uygulanabilir. Yüksek risk saptanan anne adaylarının %95'inde prenatal testlerin sonucu normal olarak bulunur. Ancak hiçbir prenatal test sağlıklı bir bebek için %100 garanti veremez çünkü bazı anomaliler doğumdan önce hiçbir şekilde saptanamaz. Bebeklerin %3-4'ü anomalili olarak doğarlar. Amniyosentezin kromozomal anomalileri saptamadaki başarısı %99.4 ile %100 arasında değişir. Amniyosentez sonrası, eğer; kasılmalarınız ya da şiddetli kramplarınız olursa ,vajinal kanamanız olursa,  vajinal sıvı kaçağı fazla miktarda olur ya da 1-2 günden uzun sürerse ,ateşiniz 37.5 derecenin üzerine çıkarsa, kötü kokulu bir akıntınız olursa  zaman kaybetmeden doktorunuzu aramalısınız.

Prof.Dr.Tuncay KÜÇÜKÖZKAN

Klinik Şefi